INSUFFISANCECARDIAQUEAVANCÉE

INSUFFISANCECARDIAQUEAVANCÉE Anique DucharmeDaniel Carrier Disclosures •Grants/research support:•Consulting fees: Novartis•Speaker fees: Novartis•Other: •I willdiscussoff-label uses for ___________ Monsieur L •Début de l’histoire remonte en 2009•H 63 ans actif•Intolérance au glucose (diète)•IRC légère•Cholécystectomie•Saines habitudes de vie (pas de consommation d’alcool significative) •Consultation en mars 2009 pour ↓ graduelle de sa tolérance à l’effort, nettement pire x 1 semaine.•Insuffisance cardiaque clinique et radiologique.•Echographie cardiaque: Cardiomyopathie dilatée, FeVg16%, pas de valvulopathie•Coronaronormale FeVg18%•Médication au départ: Métoprolol12.5mg bid/ Ramipril2.5mg AM et 3.75mg PM / Furosémide 20mg die•Suivi transféré à la CLIC / ajustement de la médication demeure limitée par TA limite symptomatique. Furosémide cessé / Spironolactone12.5mg die introduit •Amélioration progressive mais notable de sa classe fonctionnelle ad 1/4 (16 km de vélo die).•Amélioration FeVg: 34% (08 / 2009) → 40% (09 / 2010)•09/ 2013 note ↓ classe fonctionnelle 2/4 FeVg30-35%. ↑ Spironolactoneet Métoprolol•Nouvelle stabilité mais en classe fonctionnelle 2/4.•Contrôle d’écho en mars 2014: FeVg26%, confirmé en ventriculo: 20% •Installation défibrillateur mai 2014•Visite à l’urgence 1erjanvier 2015 pour dyspnée → dx de pneumonie (?)•Vu à la CLIC: détérioration clinique x mi-décembre 2014. Furosémide débuté pour décompensation de son insuffisance cardiaque •Visites rapprochées: nécessité de ↓ médication vu intolérance (b-bloqueur)•Compensation progressive de son insuffisance cardiaque / retour à son poids de base•Hospitalisation début février 2015 pour douleur épigastrique (pancréatite possible)•Métoprolol→ Carvédilolpour asthénie•Détérioration progressive par la suite : ↓ classe fonctionnelle 3/4, hypervolémie, signes de bas débit, •↓ FeVg10% / TA 78/50 / Pouls 70/min / pcréat144•Transfert ICM 48eCONGRÈS ANNUEL Anique DucharmeDéclaration de conflits d’intérêts•Supports recherche: –Abbott, Astra-Zeneca, Novartis, Pfizer, Servier.•Comité aviseur: –Akcea, Amgen, Anylam, Novartis, Pfizer, Servier•Conférencière: –Abbott, Astra Zeneca, Novartis, Pfizer, Servier 20-04-2015: Référé CLIC-STAT (nouveau cas)•H69, électricien retraité; Vit avec épouse; 3 filles•CMP non MCAS dx 2009; FEVG 10% (3/2015)–CoronaroN 2009 (CHUS)–ICD Prévention Primaire 5/2014–IRC (130), dslp, DB X 1 an–Tabac cessé 1976•2 hospitalisations pour IC en 2015 (02 & 03)•Besoin de diminuer Rx(intolérance)•Rx: •carvedilol1.5625 bid; spironolactone25; furosémide 40/40; ramipril2.5/2.5; pantoprazole40;glyburide2.5/2.5;oxazepamcolace •NYHA ¾ (détérioration x 6 mois)•E/O–TA 80/6, FC 80•TVC 15 Kussmaul+•Ictère scléral, lèvres cyanosées•Apex étalé/déplacé. SS 1/6 FM•Crépitants X bases•Abdsouple•OMI ad genou–Hospitalisation ETT 1.5%2.10%3.35% 4.60 % 12 Quelleestla mortalitéestiméeà un an de M. L enambulatoire Estimation du risque de mortalité de l’insuffisance cardiaque•Seattle Heart Failure Model Risk Score•Heart Failure Survival Score•MELD Score•INTERMACS score•MAGGIC score•APACHE II, SOFA… et plusieursautres13 Quelle est l’étape suivante?1.Transplantation cardiaque 2.Dispositif d’assistance ventriculaire3.Milrinone à domicile4.Consultation avec l’équipe des soins palliatifs Tellement de choix… La Presse 18 janvier 2013 50-70% deMortalité à1 an Insufficient number of organsAdult and Pediatric Heart TransplantsNumber of Transplants by Year and Location 050010001500200025003000350040004500500055006000 19821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016 Number of transplants OtherNorth AmericaEurope 2018JHLT. 2018 Oct; 37(10): 1155-1206 [“Heart transplantation alone cannot solve the problem of heart failure,Just as lotteries will not overcome poverty”] Lynne W. Stevenson Thoratec Heatmate II HeartWare HVAD Thoratec Heatmate III HeartWaremVAD Les joueurs substituts Approche Clinique en IC Avancée1.Estimerle risquede morbiditéet mortalité2.Référerle patient à un centrespécialiséensoinscardiaquesavancés3.Évaluationdes options thérapeutiques4.Choisirunestratégiethérapeutiqueappropriée(selonle risqueet volontédu pt) 21 “It’s more important to know what sort of person this disease has, than what sort of disease this person has.”SrWilliam Osler 1849-1919 Cas clinique #1 (suite)•Bilan–CT/ Doppler: N–VO2 max: 10.4 (RER: 0.9)–Biopsisehépatique: Pas de cirrhose (hépatopathiesur foie congestif)–Colo: diverticulose•INTERMACS combien? 48eCONGRÈS ANNUEL 48e congrès annuelQuestionQuelle est sa classe INTERMACS ?1.INTERMACS 12.INTERMACS 23.INTERMACS 34.INTERMACS 45.De quoi on parle? 3. Indications cliniques pour un DAVINTERMACS Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory SupportClassification définissant le degré de sévérité de la maladie selon le profile clinique/hémodynamique/délai d’intervention requis:1 Choc cardiogénique critique2 Détérioration progressive3 Stable, mais inotrope IV-dépendant4 Décompensation cardiaque persistante sur Rx médical5 Intolérant à l’effort6 Limité à l’effort7 NYHA 2-3/4 avec stabilité clinique raisonnable ISHLT (2012) InstabilitéRisque Cas clinique #1 (suite)•Bilan -•INTERMACS IV•Implantation HM2 11 mai 2015–Complications post-opératoire «habituelles»:•Saignement, Tamponnade•Insuffisance droite•Fibrillation Auriculaire–Congé le 3 juin 2015 Quel est ( sont ) le(s) but(s) de l’assistance ventriculaire ?1.Prolonger la vie2.Améliorerla qualitéde vie3.Améliorerla fonctiondes organes4.Réduireles hospitalisations5.Toutescesréponses 27 1.95%2.82%3.75%4.50% 28 La survie à 1 an sur un DAV chez un candidat bien sélectionné est … Figure1 Survival for Post-Approval Study Versus the Clinical Trial Survival in the post-approval group trended to be better than that in the initial clinical trial, with an absolute difference of 74% versus 68% at 1 year and 61% versus 58% at 2 years. Ulrich P. Jorde JACC 2014, Volume 63, Issue 17: 1751 -1757, Vrai vie > Études RCT ! « Timing is everything … » Need to be very sick … But not too sick ! NYHA IIIaIM 7IM 6IM 5IM 4IM 3IM 2IM 1Décès Classe Fonctionnelle Temps ® Trop “ bien ” Trop malade Optimal Synchroniser l’implantation du DAV: tenter de trouver le moment idéal… Risque élevé RV failure Risk score 32 Risk Score1) Vasopresseurs (4 pts)2) Creatinine >168 μmol/L (3 pts)3) Bilirubin > 38 μmol/L (2.5 pts)4) AST >80 IU/L (2 pts) Contre-indications de DAV•Aucun consentement du patient (cas urgents)•Co-morbidités majeures–MPOC sévère–IRC –HD ou pré-HD–Cirrhose –Maladie vasculaire périphérique–Diabète compliqué•Dysfonction du VD •Milieu psycho-social défavorable•Infection active•Survie non-cardiaque prévue <2 ans 33 35 Courtoisie Dr Mark Liszkowski Réadmisssions : •19/8/2015 (11j): HDH -(2 culots)–OGD: discrète gastrite-2 polypes–Colo: diverticulose–CAPSULE : -•5/9/2015: HDH (méléna) Hb76 (8 jours) -(2 culots)–DÉBUT OCTREOTIDE tid; switch LA au congé–Viser INR 1.8 -2.2•18/09: Récidive méléna (10 jours) -(2 culots) -INR 2.5–Reprise octréotideTID intra-hospitalier & IM (20 LA q 1mois)–Démarche pour thalidomide•14/11 : HD (méléna) (14 jours ad 25/11) –2 culots–Hb115 ®76; INR ok (1,8-2,2)–OGD: 2 lésions vasculaires avec saignement actif-Clippéesavec succès–Récidive HDB per hospit®Coloscopie: sgactif. Diverticulose idem•Arrêt ASA•Relancer Santé Canada pour thalidomide 6. Complications post-implantation Complications post-implantation1. Cardiovasculaire-Arythmies(FA, TV, FV)-Pertedu débitdu VD-Choc du défibrillateur - Défaillance du ventricule droit2. Hémorragies3. Infections4. Thrombose5. Neurologique6. Pompe(alarmes-équipment) 38 Cas clinique #1 (suite 2)•Pas de ré-hospitalisations•Clinique Externe Greffe: –12/2015: Hb138 sous FESO4–5/2015: stable. Sevrage sildenafil•Clin ICD 2-2016; 5/2016; 8/2016: TVNS –­β-bloqueurs•Bien X 3 ans•Dernier FUP 27-03-2019–NYHA 3 (toujours NYHA 1-2 avant )–ETT 7/2018: Majoration IA 1 ®3/4–Rx: •carvedilol12.5 bid; spironolactone25/25; warfarine; furosémide 40/40; •candesartan8/8; pravastatin40; pantoprazole40 BID; metformin1000/1000; •sitaglipine25 die; asa 80 die; octreotideLA 20 mg IM q 1 mois; tamsulosine0.4 QUAND RÉFÉRER ? Survie selon Fx de Risque: pt de NYHA 3-4 et VG < 40% 45 CAS 2 –ICET DIABÈTE •H67, CMP MCAS, s/p PAC + RVM bio (2015)–FEVG 29%, IM ¾–ICD (prév. Primaire) 2/2018–Coro post PAC: MIG-IVA OK mais lésion signifen aval •non dilaté car akinésie territoire de IVA•Antécédents: –DiabèteII, Dyslipidémie, HTA,, Obésité, Ex-fumeur–MPOC; SAHS sévère (déc14) ssC-PAP.•Vu @ CLIC:Légère accentuation de dyspnée–Bronchite il y a 1 mois.–NYHA 2+/4, relativement stable Laboratoires…•2019-05-01 –NA 138; K 4.4; BUN 10.3; Créat135;–Hb134;GB 4.7; Plaquettes 180;–Acide urique 427; –TSH : 3.2;–NT-proBNP: 628, –A1C: 7.2% •Patient optimal a/n médications•Vraiment?•Dr Carrier, SVP expliquez nous qu’un traitement optimal n’est pas uniquement cardio-vasculaire